腹腔镜在盆底重建中的作用

　　(郎景和：中华医学会妇产科学会副主任委员、北京协和医院妇产科教授)

　　女性尿失禁的发生率高达20%～40% ，而且老年人群中发生率更高另外，根据美国卫生统计中心(AHSC)的报告，每21例子宫切除术后就有1例发生阴道穹窿外翻，而每11例子宫切除术就会有1例将来需要行阴道悬吊术(vaginal suspension)或阴道封闭术(colpoclei2sis)。

　　1991年Vancaillie和Sheussler9首先成功进行了经腹腔进入耻骨后间隙，再用聚酯材料缝合加固的“腹腔镜MMK手术”，即腹腔镜下膀胱颈悬吊术(laparoscopic bladder neck sus2pension)后来他们又采用双侧膀胱颈旁各缝1针的方法,共行腹腔镜下Burch悬吊术51例,其中1例发生膀胱损伤，另2例由于无法准确判定需修复的结构而转为剖腹手术。随着技术的不断进步和外科医生腹腔镜操作熟练程度的提高,腹腔镜下膀胱悬吊手术逐渐推广，并取得了满意的治疗效果。

　　腹腔镜下宫骶韧带折叠缩短术进行宫骶韧带折叠首先要明确输尿管的位置,在输尿管内侧切开后腹膜并避开输尿管,折叠宫骶韧带,用不吸收线将折叠的宫骶韧带在宫颈水平缝合,固定两侧,缝合完成后再打结,最后间断缝合两侧宫骶韧带,以封闭子宫直肠窝如果缝合后输尿管过度靠近内侧,可切开输尿管内下方的腹膜,使输尿管向外侧松开。

　　腹腔镜下的骶前阴道固定术骶前阴道固定术(sacroanterior colpopexy)的重要解剖标志是骶岬,前纵韧带(anterior longitudinal ligament)，以及L4到L5水平的主动脉分叉，右骶前间隙的右侧髂总血管和左侧的乙状结肠术中除常规的3个穿刺器外，要在右侧腹直肌外缘,平脐再放置1个5mm穿刺器先将外翻的阴道穹窿部周围的腹膜分离，暴露3～4cm的阴道后壁，用不吸收线将一条3cm×10cm的聚丙烯网一端展开与阴道后壁缝合3～6针，另一端在骶岬前方与前纵韧带缝合固定恢复阴道解剖位置时，不要牵拉过度固定后将网条放在腹膜后直肠右侧间隙中，关闭后腹膜对此手术区周围重要的血管及输尿管要倍加小心Nezhat等15报道，腹腔镜下骶前阴道固定术平均手术时间为170min(105～320min)，平均术中出血量226ml(50～800ml)，1例因骶前血管出血转为剖腹手术,其余病例术后治愈率为100%。

　　腹腔镜手术的治愈率及各项泌尿动力学检查结果都与以前报告的剖腹手术相似，而且腹腔镜下宫骶韧带折叠缩短手术可以减少耻骨后膀胱固定术后脱垂的发生率。而腹腔镜手术的平均时间为200min ，术后42个月的治愈率达91%目前文献多为回顾性研究,而且评价术后治愈率的指标也不统一，尚缺乏对这种手术可靠性的前瞻性，随机对照研究腹腔镜下进行的纠正盆底解剖结构和张力性尿失禁的手术步骤与剖腹手术基本相似对于技术熟练的医生，腹腔镜手术的成功率可以超过经阴道手术,达到与剖腹手术同样的效果。

　　——论文选摘自《现代妇产科进展》