朱兰：盆底功能障碍性疾病手术的解剖学研究

　　(朱兰：中华妇产科学会中青年委员、国家自然科学基金科研项目负责人、主任医师)

　　随着对盆腔解剖结构研究的深入，尤其盆底解剖在近二十年中有了突破性发展，对女性盆腔解剖的掌握和知识更新，有利于正确诊断和手术正确处理各种疾病。朱兰教授的团队对其进行了相关研究，希望为临床医生提供正确的思路。

　　耻骨后路径悬吊带术穿刺针穿过尿道旁的盆腔内筋膜进入耻骨后隙，于耻骨和膀胱之间紧贴耻骨后表面上行。盆腔内筋膜的穿入点位于盆腔筋膜腱弓(ATFP)耻骨起点外侧0.3

　　cm(0.1 ~0.8 cm)，耻尾肌耻骨起点内侧0.2 cm(0~0.5 cm)，肛提肌腱弓耻骨(ATLA)起点内侧1 cm(0.5~1.6 cm)，距中线1.2 cm(1~1.5 cm)。因此穿刺针并未穿过盆膈，而是穿透覆盖尿生殖裂孔的盆腔内筋膜。在耻骨后隙内，髂外血管、闭孔血管神经、副闭孔血管均位于穿刺针的外侧，由腹壁下血管和副闭孔血管发出的耻骨血管紧贴耻骨联合后表面走行，位于穿刺针前方。在耻骨结节处，穿刺针跨过Cooper’s韧带内侧向上穿入前腹壁。

　　我们的研究显示，5例耻骨后路径悬吊带术中，穿刺针均在侧盆壁血管内侧穿过耻骨后隙。手术中由于放置Foley尿管及导引杆指示尿道，并且分离阴道前壁黏膜至耻骨支，即于尿道旁间隙穿入，故损伤尿道的可能不大。但是由于穿刺针刺入耻骨后隙过深，有致膀胱穿孔的可能。穿刺针至膀胱壁的平均最近距离是0.6 cm。

　　闭孔路径悬吊带术的导引杆于耻骨下支深方由内向外依次穿过闭孔内肌筋膜、闭孔内肌及闭孔膜。因为阴蒂血管及神经与耻骨下支位于同一水平，耻骨下支可以保护其不被深处穿过的螺旋导引杆损伤。自盆腔内解剖耻骨后隙，未见螺旋导引杆穿过，进一步证实其未入盆腔，不经过耻骨后隙，故没有膀胱、髂外血管及闭孔血管损伤的可能。从以上穿刺路径的解剖可以看出，与螺旋导引杆相关的结构为会阴浅血管、旋股内侧动脉、闭孔血管神经束、阴蒂血管神经束，其中会阴浅血管位于长收肌表面，而穿刺针行于短收肌下方，故不会造成损伤。

　　后路悬吊带术的助推器针的穿入点在肛门外括约肌外下2～3 cm处，刺破皮肤和皮下组织进入坐骨直肠窝的脂肪组织中。肛血管神经束在坐骨直肠窝内自外向内，由深向浅朝向肛门直肠走行，助推器针自肛血管神经束背侧，即膀胱截石位时肛血管神经束下方穿入，越过该血管到达其内侧头端，沿肛提肌外侧表面前行至坐骨直肠窝前部，穿透髂尾肌进入盆腔。在整个穿刺通路中，IVS助推器针始终行于坐骨肛门窝的内侧，而阴部内血管神经主干行于窝外侧壁的阴部管内。

　　盆腔内解剖显示，助推器针尖于坐骨棘内侧1.0 cm(0.6~ 1.5 cm)处穿透髂尾肌背侧缘，进入直肠旁间隙，穿过侧方的直肠阴道筋膜，向内侧成角穿入阴道顶端后壁黏膜下。助推器针于肛血管神经束尾端1.0 cm处穿入，经过其内侧，当穿刺针前端水平部分(约4 cm)完全刺入后，针尖位于肛血管头端1~2 cm处。此时，在阴道内手指指引下，助推器针向内上方刺向坐骨棘方向。助推器针距直肠浆膜层的平均距离0.5 cm(0.3~ 0.8 cm)。由于术中助手将直肠推向反方向，直肠旁间隙被充分扩张，故术中穿刺时距直肠的实际距离应大于这一距离。

　　助推器针入点位于尾骨与坐骨结节的连线上，位于肛门外下2~3 cm，由此点向内侧肛门方向移动则可刺入直肠，向外侧坐骨结节方向移动则可刺向阴部管。由于坐骨直肠窝内充满脂肪，穿刺针行进过程中阻力很小，故产生侧偏的可能性很小。因此，入针点应在直肠和阴部管之间，即尾骨和坐骨结节连线中1/3范围为安全区域。另外，如果助推器针尖端水平部分没有完全刺入，即刺入不足4 cm，这时针尖没有到达肛血管神经束的头端，向内上方穿刺则有损伤可能，如果穿刺点在肛门水平，也有可能直接损伤此血管。

　　——论文选摘自《医师报》